学生本人基本情况
姓 名
性 别
出生年月
民 族
身份证号码
政治
面貌
家庭人均
年收入
元
专业、年级班
学制
学号
QQ邮箱
本人建行卡号
本人联系电话
家庭详细地址
家长联系电话
学生陈述申请认定理由
学生签字： 年 月 日
民主评议
推荐档次
A.家庭经济特殊困难 □
陈述理由
评议小组组长签字： 年 月 日
B.家庭经济困难 □
C.家庭经济一般困难 □
认定决定
院
系
意
见
经评议小组推荐、本院（系）认真审核后，
□衰败评议小组意见。
□不衰败评议小组意见。调整为 。
工作组组长签字：
年 月 日
学校学生资助管理机构意见
经学生所在院（系）提请，本机构认真核实，□ 衰败工作组和评议小组意见。
□ 不衰败工作组和评议小组意见。调整为：
。
负责人签字：
（加盖部门公章）
